개인정보 처리 동의서
한국아스텔라스제약(주)(이하 “회사”)는 전립선암 치료제인 엑스탄디연질캡슐 40mg에 대한 위험분담제의 일환으로 현재 국민건강 보험법에 따라 허가사항 범위 내에서 전액본인부담 또는 선별급여로 처방 및 투여 받은 환자”에 대하여 약제비의 일부를 환급하는 프로그램(이하 “프로그램”)을 사단법인 한국혈액암협회(이하 “협회”)와 함께 진행하고 있습니다. 아래 개인정보의 처리에 동의해 주시면, 프로그램 참여를 도와드리겠습니다.
1. 개인정보의 처리 위탁에 관한 안내
회사는 사단법인 한국혈액암협회와 함께 본건 프로그램을 진행하고 있습니다. 본건 프로그램의 운영과 관련하여, 아래와 같이 개인정보의 처리 업무를 위탁하고 있으니 확인 바랍니다.
수탁자
사단법인 한국혈액암협회
위탁업무 내용
프로그램 참여 신청 접수, 신청 서류의 검토 및 회사에 검토 결과 보고, 환급금 지급
2. 개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의
수집하는 개인정보의 항목
일반 개인정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 전자메일주소, 금융기관 계좌번호 등 통장사본 기재 정보, 프로그램 참여에 따른 약제비 환급금 및 환급 일시, 건강보험증 사본, 기타 귀하가 프로그램 참여와 관련하여 제출한 제출자료에 포함된 개인정보 일체
민감정보: 진단서, 처방전, 기타 귀하가 프로그램 참여와 관련하여 제출한 제출자료에 포함된 귀하의 건강 관련 정보 일체(진단명, 진단일자, 치료병원, 진료비 세부 내역 등)
개인정보의 수집 및 이용목적
프로그램 참여 대상자 선정 및 관리, 관련 증빙, 프로그램 참여자·진행 내역 분석·관리, 프로그램 및 기타 환자 지원 프로그램의 제공·개선·폐지와 관련된 정책 수립에의 이용
개인정보의 보유 및 이용기간
관계법령에 따라 귀하의 개인정보를 보존하여야 하는 경우가 아닌 한, 상기 수집·이용 목적이 달성될 때까지 귀하의 개인정보를 보유 및 이용합니다. 다만, 귀하가 제출하신 제출서류는 프로그램 종료 후 5년간 보존됩니다.
귀하는 상기와 같은 개인정보의 수집 및 이용에 대해 동의하지 않을 수 있으나, 이 경우 프로그램 참여가 제한될 수 있습니다.
3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의
개인정보를 제공받는 자
- 한국의약품안전관리원 (한국, 02-2172-6700)
- 회사의 본사 및 계열회사(본사: 일본, 계열회사: 미국, 오스트리아 등 43여개국, 계열회사현황: http://www.astellas.com)
- 국민건강보험공단 (한국, 1577-1000)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적
- 이상사례 전반적 수집 보고 데이터 베이스 구축·분석, 식품의약품안전처 보고 (이상 한국의약품안전관리원)
- 유해사례 보고·분석·관리, 회사제품 개선·개발 (이상 회사의 본사 및 계열회사)
- 재난적 의료비 지급, 환급금 적정 여부 확인 (이상 국민건강보험공단)
제공하는 개인정보의 항목
일반 개인정보: 이니셜, 생년월일, 성별 등 시판 후 안전관리 기준 [별지 제77호서식] 약물이상반응 보고서 상 요구되는 일반개인정보의 항목 (이상 한국의약품안전관리원, 회사의 본사 및 계열회사), 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 전자메일주소, 금융기관 계좌번호 등 통장사본 기재 정보, 프로그램 참여에 따른 약제비 환급금 및 환급 일시, 건강보험증 사본, 기타 귀하가 프로그램 참여와 관련하여 제출한 제출자료에 포함된 개인정보 일체 (이상 국민건강보험공단)
민감정보: 체중, 질환명, 발현증상 등 의약품등 유해사례 보고서 상 요구되는 민감정보의 항목 (이상 한국의약품안전관리원, 회사의 본사 및 계열회사), 진단서, 처방전, 기타 귀하가 프로그램 참여와 관련하여 제출한 제출자료에 포함된 귀하의 건강 관련 정보 일체(진단명, 진단일자, 치료병원, 진료비 세부 내역 등) (이상 국민건강보험공단)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
관계법령에 따라 귀하의 개인정보를 보존하여야 하는 경우가 아닌 한, 제공받는 자의 내부 기준에 따라 상기 이용목적이 달성될 때까지 귀하의 개인정보를 보유 및 이용합니다.
귀하는 상기와 같은 개인정보의 제3자 제공에 대해 동의하지 않을 수 있으나, 이 경우 프로그램 참여가 제한될 수 있습니다.
2014. 8. 7. 시행된 개정 개인정보 보호법에서는 주민등록번호의 처리를 원칙적으로 금지하고 있습니다. 이에 따라 건강보험증, 처방전 등 제출자료에서 반드시 귀하의 주민등록번호 뒷자리를 삭제하신 후 제출해 주시기 바랍니다. 또한 가족관계증명서 등 귀하가 제출하여 주시는 자료 상에 본 프로그램의 시행과 직접적인 관련이 없는 사람의 성명, 주민등록번호 등 개인정보가 기재되어 있는 경우, 이 역시 삭제하신 후 제출해 주시기 바랍니다.
프로그램 참여를 위하여 귀하가 귀하 이외의 다른 사람에 대한 정보를 회사에 제공하는 경우, 귀하는 그에 앞서 정보주체에게 그들의 정보를 회사에 제공한다는 점과 제공하는 개인정보의 항목, 회사의 이용목적, 회사가 해당 개인정보를 보유 및 이용하는 기간(회사가 이를 다시 제3자에게 제공하는 경우에는 그러한 사항 포함)을 충분히 설명하고 이에 대한 동의를 받아야 합니다. 귀하는 이 동의서에 서명함으로써 귀하가 해당 정보주체에게 그와 같은 설명을 제공하고 해당 정보주체로부터 적법한 동의를 받았음을 진술합니다.